La Ley 100/93 establece que el Sistema General de Seguridad Social en Salud, reconocerá y pagará a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) la UPC, según el perfil epidemiológico, riesgos cubiertos y costos de la prestación de servicios El Ministerio de Salud y Protección Social,
previo estudios técnicos determina la suficiencia de la UPC y fija el valor anual de la Unidad con la cual se financian los servicios tecnológicos de salud de los regímenes contributivo y subsidiado.
La Unidad de Pago por Capitación es un valor anual que se reconoce a cada afiliado al sistema general de seguridad social (SGSSS) para cubrir las prestaciones del Plan de Beneficios en Salud Este pago se efectúa anticipadamente por medio de la Administradora de Recursos de la Salud “ADRES” y el cálculo se hace con fundamento en la información reportada por cada EPS, donde deben venir incluidos costos y usos de los servicios de salud y medicamentos. Se determina según riesgos cubiertos, perfil epidemiológico y costos de prestación de servicios; por separado para los dos regímenes. Se reconocen gastos de administración que efectúan las EPS, diez por ciento (10%) para contributivo y 8% para subsidiado. Para todos los efectos, se aplica el concepto de integralidad de la salud, para lo cual se debe incluir: promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad, constituyéndose en un mecanismo de protección (SGSSS), para cubrir las prestaciones del Plan de Beneficios en Salud (POS).
Dicho valor lo definía la “Unidad Administrativa Especial Comisión de Regulación en Salud” CRES, según el Acuerdo No. 19/2010 y la Resolución No. 150 de septiembre de 2010, vigentes, integrada por: Ministro de Salud, Ministro de Hacienda, Delegado de 2
Planeación Nacional, Delegado del Presidente de la República y cinco (5) delegados. Este organismo se encuentra en liquidación.
El Ministerio de Salud y Protección Social y la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres), quedaron con la función de definir el valor de la Unidad de Pago por Capitación (UPC). En ese sentido han informado que según Resolución 2127/2024, emitida el 30 de diciembre, tendrá un incremento del 5.36% para 2025, en consideración a: i) la inflación causada a noviembre de 2024 y, ii) la actualización de servicios y tecnologías en salud, según informes presentados con inconsistencias detectadas en los reportes entregados por las EPS, situación que generó inquietudes sobre la veracidad de dichos datos.
El referido porcentaje, ajustado para la presente anualidad, corresponde al monto anual que el Estado determina y asigna a las EPS, con el fin de cubrir y atender los servicios de salud de los afiliados. Igualmente debe hacerse una reserva técnica con inversión en donde se reflejan en el pasivo las obligaciones presentes y las que razonablemente pueden preverse en el futuro dentro de los contratos y compromisos del Régimen Contributivo de Salud, a efecto de atender sus obligaciones y así evitar el riesgo de una insolvencia, lo que puede provocar una alarma ante los entes de control y posible intervención por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, de conformidad con el Decreto 2702 de 2014, norma que dispone la constitución de dicha reserva, en concordancia con las Resoluciones 4175 de 2014 y 412 de 2015. La Reserva Técnica consiste en un ahorro que deben “realizar las aseguradoras para garantizar los recursos para la atención de los pacientes, así como la sostenibilidad del sistema y contar con un respaldo en caso de iliquidez. Estos dineros deben ser invertidos para contar con rentabilidad.”
Según informe de la Contraloría General, de febrero 2024, se estableció que de las 26 EPS que aportaron información, de 29 activas ante el Ministerio de Salud, la mayoría no cumplían con los requisitos para operar: no tenían el capital mínimo exigido, el patrimonio adecuado y el régimen de inversión de las reservas técnicas.
Del análisis hecho por la Contraloría, únicamente cinco (5) cumplen en todo el País, en cuanto los soportes para las inversiones de las Reservas Técnicas, respecto de la provisión e inversión. de sus reservas técnicas y cuentan con más de diez millones de afiliados en todo el País. Cumplen: Salud Total EPS, Sura EPS, Comfachocó, Capresoca y EPM Salud.
Las demás, corresponden a 21 que no cumplen con la provisión ni la inversión de las reservas técnicas, según análisis de la Contraloría y acumulan una deuda de 1.2.4 billones de pesos, de los cuales sustentaron solo 1.3 billones en inversiones Según la Contraloría General, el alto porcentaje de incumplimiento por parte de las aseguradoras que no presentan las garantías para la atención de obligaciones en salud y otras de carácter legal, corresponden a un 87%, encontrándose la salud en un alto riesgo para el sistema.
Inconsistencias encontradas por el Ministerio:
“…se identificaron 23.410 casos de atenciones médicas registradas a personas que según la Base de Datos Única de Afiliados (Bdua), estaban fallecidos con un costo total 79.838 millones de pesos. También se detectó que el 3% de los medicamentos reportados no contaban con un registro sanitario válido y que el 23% no estaban asociados con compras documentadas en el Sistema de información de Precios de Medicamentos (SISMED). Estas anomalías representaron un gasto superior a los 119.000 millones de pesos.
El Ministerio de Salud también alertó sobre la falta de validación en los datos de procedimientos médicos, al evidenciar los casos en los que los precios superaron hasta en un 1.200% los valores de referencia establecidos. Esta variabilidad en los costos generó preocupaciones sobre la transparencia y eficiencia del sistema”.
En el mismo sentido la Exministra de Salud, Carolina Corcho, hizo el siguiente comentario acerca del análisis sobre el informe contrastado de los datos reportados por las EPS, así:
“Se pretendía engañar al país con datos posiblemente manipulados para pedir más recursos por la vía de la UPC. Son datos del 2023 en donde solamente se habían intervenido 4 de 28 EPS.
Reportaron atenciones incluso de personas fallecidas, sobrecostos en medicamentos, aumentos abruptos e inexplicables de procedimientos para el cáncer y una serie de inconsistencia que muestran un manejo inadecuado de los recursos públicos de la salud.
De esto no quieren hablar ni hacen referencia algunos “expertos”, Exministros y políticos que callan “frente a estos hechos”.
Les conviene desviar la discusión con la degradación del debate público, el insulto personal, para que esto pase desapercibido.
El sistema de salud está quebrado porque se robaron las reservas técnicas y el desvío de fondos públicos para construir clínicas, auto préstamos con fondos públicos, auto facturación para pagar las IPS, vinculadas a su organización vertical”.
El Ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, ha sido claro en señalar a las EPS, como una de las causantes de la crisis en el sistema de salud. En el informe presentado por ADRES, respecto de los dineros ejecutados durante el año 2024, una vez analizados y ejercidos los controles correspondientes, el resultado fue positivo e importante, tanto por ejecución como por las sanciones impuestas a entidades, producto de investigaciones que comprobaron abusos por parte de las EPS.
A continuación se reseñan algunos datos correspondientes a ejecución para el cierre del año 2024, así:
1.- Noventa y cinco (95) billones de pesos, un quince por ciento (15%) más que lo ejecutado durante el año 2023, equivalentes a veintiocho punto cuatro billones de pesos (28.4).
2.- Anticipadamente se giraron ochenta y cuatro billones de pesos (84) para pagar UPC y Tres billones de pesos (3) por incapacidades, promoción y prevención.
3.- Se pagaron directamente a seis mil (6000) clínicas y hospitales, cuarenta y ocho billones (48) de pesos, de los ochenta y cuatro (84) girados a EPS, logrando un incremento del cien por ciento 100% con respecto a la vigencia anterior.
4.- Se pagó una suma adicional por presupuestos máximos y recobros por valor de cuatro punto veinticinco billones de pesos (4.25), dineros que no estaban dentro del giro a UPC.
5.- Finalmente se giraron Quinientos sesenta mil millones de pesos (560.000) a Clínicas y Hospitales, por Accidentes de Tránsito y otros conceptos. El referido porcentaje, ajustado para la presente anualidad, corresponde al monto anual que el Estado determina y asigna a las EPS, con la finalidad de cubrir y atender los servicios de salud de los afiliados.